Nøkkelen til smertefri utførelse av knebøy

Knebøy spesielt, er en øvelse hvor veldig mange sliter med skader og smerter. De fleste prinsippene i denne artikkelen, vil også gjelde for markløft, som biomekanisk sett er tilnærmet samme bevegelse.

Allikevel florerer det med utsagn som peker i alle retninger, både med hensyn til skaderisiko og til korrekt teknisk utførelse. Er det egentlig noen som helst konsensus der? Hvor langt ut skal knærne presses? Hvor svai skal ryggen være? Er det okay å krumme ryggen? Er det skadelig for rygg og knær å trene knebøy?

Fig. 1 – Når både “rett” og “galt”, er galt

Dette er spørsmål som mange stiller seg, og som jeg allerede har nevnt, er ikke svaret så lett å finne. Det er allikevel ganske opplagt, at nøkkelen er korrekt utførelse. Ved god utførelse, er knebøy en trygg øvelse, som på en god måte trener nesten hele underkroppen, rygg og kjerne.

Fig. 2 – Myers’ Superficial front & back lines

Korrekt utførelse

Så hva er da korrekt utførelse, hvis alle har forskjellig oppfatning? For å kunne svare på dette, må man ha en god forståelse av biomekanikken.

Korrekt teknikk innebærer et bevegelsesmønster som aktiverer primær vektbærende muskulatur, og opprettholder leddenes optimale posisjon under den relative belastning.

Det innebærer at kroppsholdningen og bevegelsen – teknikken – må føre til aktivering av all gjeldende muskulatur, og samtidig bevare en god leddoppstilling, slik at slitasje ikke forekommer.

Korsrygg

Jeg har skrevet flere lignende innlegg om dette, slik som denne og denne.

Den aller vanligste årsaken til ryggskader under belastning av regionen, er bøying av ryggvirvlene, da det fører til feilbelastning av de intravertebrale skivene (Veres et al., 2009). Det er ekstremt viktig å forstå at korsryggen er svai i nøytral stilling, og ikke rett. Når korsryggen bøyes, fører dette til at belastningen blir lagt mer på den fremre siden, istedenfor å bli jevnt fordelt over hele skiven. Over tid kan dette utvikle seg til slitasje av skivene, og herunder skiveutglidninger.

Fig. 3 – Skivekompresjon på grunn av endret virvelvinkel

Studien nedenfor viser at belastning ved 45° spinalfleksjon, skadet skiven i korsryggen over 30 ganger fortere enn den som var nøytralt oppstilt!

Spine loads associated with lifting a 9-kg weight were estimated at three torso flexion angles (0 degrees, 22.5 degrees, and 45 degrees)… The degree of torso flexion had a dramatic impact on cycles to failure. Motion segments experiencing the 0 degrees torso flexion condition averaged 8,253 cycles to failure (+/-2,895), while the 22.5 degrees torso flexion angle averaged 3,257 (+/-4,443) cycles to failure, and motion segments at the 45 degrees torso flexion angle lasted only 263 cycles (+/-646), on average. The difference was significant at P < 0.0001, and torso flexion accounted for 50% of the total variance in cycles to failure.

Fatigue failure of spinal tissues can occur rapidly when the torso is fully flexed during occupational lifting tasks; however, many thousands of cycles can be tolerated in a neutral posture. Future lifting recommendations should be sensitive to rapid development of fatigue failure in torso flexion. – S. Gallagher et al., 2005

En kort digresjon. Mange mener at slike studier bare fører til bevegelsesfrykt, men jeg er ikke enig i dette. Tvert imot, har jeg gang på gang sett at personer får treningsgleden tilbake, når de lærer korrekt teknikk og blir skadefrie; hovedsakelig på grunn av korrekt oppstilling av korsrygg og bekken under belastning.

Flere andre forskere har funnet at repetitiv bøying av korsryggen i større grad belaster skivene, og i verste fall sliter dem ut, slik som McGill et al., 2001; Tampier et al., 2007; Aultman et al, 2004, for å nevne noen.

Her er derfor teknikk-kriteriene som bør innfris for at korsryggen skal tåle høye belastninger på trening, helt skadefritt.

• Virvlene må ligge i en stilling som jevnt belaster skiven; i svai, som er korsryggens nøytrale stilling.
• Lokalmuskulaturen må være aktiv for å opprettholde korrekt virvelvinkel, og for stabilisering samt dekompresjon av skivene (m. multifidus, erector spine).
• Et adekvat buktrykk, ved hjelp av god pusteteknikk og kjernefunksjon vil ytterligere dekomprimere skivene. (Arjmand et al., 2006)

Ovennevnte er en vinnende kombinasjon, og har ført så og si alle mine klienter med ryggsmerter tilbake til skadefri trening. …Så hvordan utføres det i praksis?

Først må man ha klart for seg, hvordan en virkelig nøytral rygg skal se ut.

Fig. 4 – Sann nøytral korsrygg- og bekkenstilling under belastning

Sammenlign bekkenet i figur 4, med figur 5. Hvis du ikke så feilen ved første øyekast i figur 1, så bør du se det nå.  Bekkenet i figur 1/5 peker nemlig ned, og bekkenbeinet er ikke på linje med resten av ryggsøylen. Dette vil føre til inaktivering av de nedre ryggstrekkerne, feiloppstilling av lumbalvirvlene, og dermed kompresjon av L5/S1-skiven.

Dette er noe jeg ser ekstremt ofte, men er dessverre noe mange overser. Tabbe.

Fig. 5 – Feil & Feil: lumbosacral fleksjon i bunn og på topp

Sørg derfor for at du har korrekt spinaloppstilling, og aktive korsryggstrekkere helt ned til korsbenet, under hele knebøybevegelsen. JA, det betyr at du må tilpasse dybden!

Optimalt buktrykk

For å oppnå optimalt buktrykk, bør TPC (thoracopelvic canister / sylinder – Evan Osar, 2012) opprettes før trykket skapes. TPC innebærer med enkle ord, at bryst, korsrygg og bekken er på linje, som i figur fire. Denne “sylinder”-formen vil legge det optimale fundamentet for buktrykk.

Det kan også nevnes, at hvis man ikke føler noe utbytte av beltebruk, så er det nesten utvilsomt et problem med buktrykket.

Fig. 6 – Primærmuskulatur for å skape buktrykk; tredimensjonal kjerne.

Leseren kan se for deg en brusboks. Hvis denne er strukturelt intakt, tåler den høye kompresjonskrefter uten å gi etter. Er den derimot skadet, slik at sylinderformen har en kraftig bulk, så vil den bare tåle en brøkdel. På samme må kroppen være nogenlunde oppstilt, uten større deviasjoner, for å oppnå optimalt buktrykk.

Typiske eksempler på feiloppstilling som kompromitterer potensiale for buktrykk, er et posteriort tiltet bekken som i figur 5, eller overekstendert brystrygg som i figur 7. Det må nevnes at skadeforekomsten er vesentlig høyere ved fleksjon av korsryggen, enn ekstensjon av brystryggen.

Fig. 7 – Korrekt lumbalstilling, men hyperekstensjon av brystrygg.

Slik skaper man buktrykk:

Pust inn i magen, altså diafragmatisk, til “buken” er fylt til cirka 60% med luft (det vil si at diafragma er senket cirka 60%, innpust skjer følgelig via lungene og ikke buken). Luften skal nå holdes inne ved at lukkemuskelen i halsen sammentrekkes, mellomgulvet holdes nede, og bekkenbunnen holdes aktiv.

Nå er “buken” fylt med luft, og luften kommer ikke ut. Det neste steget er å stramme hele kjerneseksjonen samtidig, slik at det presses på buken. Det er dette som forårsaker det intraabdominale trykket.

Magen skal ikke suges inn, dyttes ut, eller lignende. Den skal bare sammentrekkes 360° rundt buken. Husk at “kjernen” gjelder både for-, bakside, og siden. Ryggsøylen må låses i korrekt oppstilling, og skal ikke bli flyttet av buktrykket/kjerneaktiveringen. Tvert imot, bør buktrykket ytterligere avstive ryggsøylen og føre til rigiditet av overkroppen under løftet.

Fig. 8 – Buktrykk

I korte trekk må vi opprettholde sann nøytral stilling under belastning av ryggen. Gjøres dette, vil som regel gjeldende muskulatur trenes helt av seg selv, og støtteøvelser trengs ikke. Nøkkelen er å vite hva som egentlig er nøytral oppstilling, spesielt med hensyn til bekkenet. Korsryggen er IKKE rett; den er svai, i nøytral stilling. Bekkenet festes i korsryggen, og må følgelig oppstilles på samme måte.

Korsrygg og mage bør kunne jobbe sammen i harmoni, slik at både korsrygg/bekken og brystrygg holdes i korrekt posisjon under belastning. Korsrygg- og bekkenstillingen er viktigst.

Det er viktig å påse at man ikke presser forbi sine fleksibilitetsbegrensninger, men heller jobber med disse paralellt. Mange vil se at de ikke er i nærheten av den dybden de hadde før, men that’s life.

Skap et buktrykk. Det er ikke nødvendig å knipe alt man har, ved lettere belastninger. Øk derfor trykket ettersom vekta blir tyngre.

Knær

Også dette temaet har blitt adressert tidligere, slik som ved denne anledningen.

For at kneet skal tåle høye belastninger, må leddflatene først og fremst belastes jevnt. De vanligste årsakene til knesmerter under utførelse av knebøy, er som følger:

• Overdreven inn, eller utrotasjon av lår eller legg
• En hofte, kne og fotstilling som ikke matcher
• Manglende bidrag fra hamstrings

Fig. 9 – Galt & Galt, igjen.

Det er ønskelig at kneleddet belastes jevnest mulig, slik at leddflatene ikke overdrevent trykkes på én side. Samme prinsipp som ved ryggskivene. Nøkkelen er derfor at knærne verken må presses for langt inn, eller ut.

Jeg har erfart at alt for mange har kastet seg på ’knærne ut’-trenden, men mangler begrep om hva som kjennetegner nøytral knestilling (fig. 9, venstre). Hvis kneet presses for langt ut, spesielt om foten er supinert, vil dette i stor grad øke kompresjonskreftene på innsiden av kneet, samt overdrevent innrotere kneleddet. Dette vil også i mange tilfeller føre til at adduktorgruppen ikke aktiverer som normalt, og føre til redusert kraftutvikling, og lyskeproblemer (mer om dette i neste underavsnitt).

I samme gate, vil overdreven innoverføring (fig. 9, høyre), spesielt dersom foten pronerer, føre til kompresjon på utsiden av kneet, altså den laterale meniscus. Dette vil vanligvis også utoverrotere kneleddet, noen ganger eksessivt (fig. 11). Det er færre som sliter med dette, enn ovennevnte. Jeg gjentar; alt for mange presser knærne for langt ut.

Etter å ha lest dette avsnittet, kan du google ’squat knee’, trykke på bilder, og se hvor dramatisk mye feilaktig veiledning som ligger der ute. Skremmende!

Fig. 10 – Ujevn belastning av kneet (medial kompresjon med artrose) / Fig. 11 – Overdrevent utrotert legg

 

Følgende er oppskriften på en god knestilling under knebøy:

1. Korrekt bekkenstilling må opprettholdes under belastning
2. Foten peker i samme vinkel som låret (avhenger dermed av fotbredde)
3. Kneet peker ideelt sett mot storetåen på foten

Har du kraftig plattfot, sikt på #2 tå – Har du supinert fot eller normalt fot, sikt på storetåen. Bruk eventuelt denne (øke pronasjon), eller denne (øke supinasjon) øvelsen for å styrke foten.

Slik ser det ut i praksis.

Fig. 12 – Omtrentlig korrekt kne/fot-vinkel (foten er noe mer pronert enn jeg anbefaler)

Det siste aspekter gjelder hamstringens bidrag under øvelsen. Dersom bekkenet er ustabilt, vil hamstring i mindre grad aktivere, ettersom denne trekker i bekkenet. Er ikke bekkenet stabilisert av korsryggen, vil ikke nervesystemet tillate hamstringen å trekke i særlig grad. Det er derfor viktig at dette korrigeres først, som nevnt i punktene ovenfor.

Det er studier som viser at hamstringen ikke aktiverer i særlig grad under knebøy, også lowbar, men; Fordi majoriteten av personer som trener mangler adekvat hofteekstensjon, og korrekt bekkenstilling, tar jeg disse studiene med en klype salt.

Hamstringen stabiliserer leggen, slik at det ikke oppstår skjærekrefter i kneet når quadriceps trekker. I figur 13 illustreres det hvordan quadriceps med potensiale kan trekke leggbeinet frem, og utsette ACL-ligamentet, samt føre  til feilbelastning av meniscus.

Fig. 13 – Knestabiliteten avhenger over tid av jevne trekkrefter.

For at hamstring skal aktivere godt nok må – som sagt – bekkenstillingen være korrekt under løftet, og det må forekomme adekvat hofteekstensjon. Hofta og knærne må derfor rettes ut på relativt symmetrisk vis, slik at nervesystemet kan fasilitere baksiden, og ikke bare fremsiden.

Lysk

Lyskeskader og smerter som oppstår under knebøy, er oftest et resultat av dårlig bekkenstilling, for dyp senkning, at knærne presses for langt ut, eller manglende eksentrisk kontroll i løftet.

Det er primært to skader som oppstår ved høyere prevalens, og det er irritasjon av bursa iliopectinea, eller strekk i m. pectineus. Jeg har skrevet om dette i denne artikkelen, tidligere.

Fig. 14 – Bursa iliopectinea & m. pectineus (klikk for full størrelse)

Lysken er koblet til skambeinet og er funkjonelle hofteekstensorer, spesielt i bunn og midtfasen av knebøy. Det er derfor kritisk både for deres stimulus og bidrag i øvelsen, at bekkenet holdes stabilt, og at knærne ikke presses for langt ut.

Inaktivering av muskulaturen fører ofte til stramhet, og økt sjanse for muskelstrekker, avrivninger, diffus muskelsmerte, og lignende kjedeligheter. I tillegg, vil stramhet av muskulaturen i mye større grad irritere bursa iliopectinea, som ble nevnt innledningsvis. Også overaktivitet kan irritere b. iliopectinea.

Det er heldigvis ikke fryktelig komplisert å håndtere disse problemene.

1. Korrekt bekkenstilling under løftet.
2.  Ikke gå dypere enn fleksibiliteten tillater, komfortabelt.
3. Unngå å presse knærne for langt ut.

Dersom det allerede har oppstått slimposeirritasjon, som oftest kjennetegnes av stikkende, lynende, eller brennende smerte i lyskeområdet i bunnen av knebøy (ikke på toppen, les evt mer i lenke øverst i dette underavsnittet.), kan det være nødvendig med andre tiltak.

Prøv å trene pectineus først, og hvis den føles svak, så fortsett med dette til muskulaturen føles bedre, og teknikkorrigeringen i baseløftet er foretatt.

Hvis muskelen føles meget sterk, så kan det være muskualtur i omegn som er svak, slik som korsrygg, gluteus medius, maximus eller adductor magnus, og at dette fører til kompensasjon fra pectineus og dermed oppstramming. Prøv å såfall stretching av denne, etterfulgt av opptrening av muskulaturen i omegn.

Fig. 15 – Pectineus-avspenning. Hold korsryggen svai, før setet bakover til det kjennes øverst i lysken

Konklusjon

Det alle avsnittene har til felles, er viktigheten av korrekt bekkenstilling og generell oppnåelse av jevn leddbelastning.

Ved å opprettholde riktig bekkenstilling, unngå å presse knærne for langt inn eller ut, og å holde seg innenfor sin mobilitetsramme, så vil i min erfaring de fleste knebøyrelaterte skadene opphøre.

Ved å følge disse prinsippene, vil du antakeligvis ikke være i nærheten av den dybden du hadde før. Dette skal adresseres ved stabilitets-/mobilitetsarbeid paralellt med hovedtreningen, og ikke ved å tvinge forbi nåværende fleksibilitetsgrenser.